Гнатологическая диагностика и лечение
Гнатологическая диагностика и лечение
Диагностика ВНЧС и выбор терапевтической позиции нижней челюсти является одной из важных задач диагностики и лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и нарушением окклюзии зубных рядов. Врачу приходится анализировать множество данных клинической и инструментальной диагностики, которые достаточно сложны и требуют времени и материальных затрат.
Диагностика зубочелюстной системы в нашей клинике включает в себя ряд процедур, начиная с интраорального сканирования / получения оттисков, регистрации отправного положения нижней челюсти, наложения лицевой дуги для установки моделей в артикулятор (аналоговый или виртуальный), проведение рентгенологического исследования - Конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), цефалометрический анализ ТРГ головы в боковой проекции для оценки стояния черепа, высоты нижней трети лица и расположения окклюзионной плоскости зубных рядов, а также электромиографии (ЭМГ) для оценки работы жевательных мышц.
При проведении развернутой диагностики используют дополнительно метод регистрации движений нижней челюсти (кондилографию / аксиографию) специальными аппартами. Аксиография - графическая регистрация движений шарнирной оси вращения мыщелков (axis) является объективным методом исследования траектории суставного пути, что позволяет оценить характер движений в норме и при нарушениях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Возможность использования электронных датчиков и специального компьютерного программного обеспечения улучшает качество диагностики, документацию полученных результатов и их анализ. На основании полученных данных создаётся 3D проект челюстно-лицевой области, в котором возможно оценить позицию нижней челюсти для терапевтического позиционирования и проверить его окклюзионной шиной, а также провести диагностическое виртуальное восковое моделирование (wax-up) и перемещение зубов (set-up) для планирования дальнейшего лечения.
Окклюзионная шина (сплинт) – временное, съемное приспособление (чаще из пластмассы) воспроизводящее окклюзионную поверхность зубных рядов для изменения окклюзионных контактов и функционального расположения нижней челюсти. Самым главным преимуществом окклюзионной шины над другими типами окклюзионных вмешательств является возможность неинвазивного лечения, то есть обратимость изменения окклюзии зубов (прикуса). Окклюзионная шина может быть изготовлена как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть, в зависимости от клинической ситуации, от дефектов зубных рядов, наличия пародонтита, потребности восстановления утраченной высоты.
Специалисты клиники обладают большим опытом в области диагностики и нормализации окклюзии зубов, а также состояния ВНЧС. Данные проблемы решаются при помощи проведения клинико-инструментального анализа зубочелюстной системы, используя принципы гнатологии (науки о биомеханике зубочелюстной системы). В современной стоматологии общеизвестным является тот факт, что все звенья зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), жевательные мышцы и связки, зубы со своим пародонтом, а также питающие их сосуды и нервные волокна тесно связаны с другими органами и системами человеческого организма. Это требует комплексного междисциплинарного подхода к лечению нарушений окклюзии и заболеваний ВНЧС. Умелое применения принципов функциональной диагностики позволяет д.м.н., профессору Антонику вместе с коллективом клиники достигать положительного результата при лечении пациентов с дисфункциями жевательного аппарата.
Диагностика зубочелюстной системы, или жевательного аппарата возможна как в аналоговом, так и в цифровом протоколе. Последние годы наша команда работает как в полном цифровом протоколе (при проведении диагностики), так и в комбинации аналогового и цифрового метода.
На первых этапах необходимо получить модели верхней и нижней челюстей (аналоговые или виртуальные). Исходя их цифрового протокола мы используем современные интраоральные камеры – iTero Element 2 (комп. Align Technology), Trios (комп. 3Shape).
Интраоральное сканирование iTero Element 2 (комп. Align Technology)
Данная технология имеет ряд преимуществ перед кластическим снятием оттисков альгинатной или силиконовой массой. Вот лишь некоторые из них:
1) Пациенты с повышенной зубной чувствительностью или выраженным рвотным рефлексом существенно легче переносят процедуру сканирования.
2) Полученные 3D модели челюстей передают не только рельеф, но и цвет зубов, дёсен, дефектов эмали, кариозных поражений, пигментаций и тд. Эти данные сразу демонстрируются пациенту, что наглядно показывает имеющиеся проблемы.
3) Наши зубные техники, как и большинство зуботехнических лабораторий по всему миру работают в специальных программах для 3D моделирования, поэтому получив виртуальные модели челюстей мы пропускаем этапы отливки моделей из гипса и дальнейшее их санирование в лаборатории. Это исключает ряд погрешностей и возможных ошибок.
4) Хранение и передача виртуальных 3D моделей существенно проще, в отличие от гипсовых, а при необходимости, посредством фрезерования или 3D-печати виртуальные модели воспроизводятся в качестве физических объектов.
Для 3D-печати мы используем один из лучших портативных стоматологических 3D принтеров – Form3B(комп. Formlabs).
3D-принтер Form3B (комп. Formlabs)
Далее модели челюстей устанавливают в артикулятор по лицевой дуге и регистрату центрального соотношения. Артикулятор — это шарнирное механическое устройство, для воспроизведения различных движений нижней челюсти. На данный момент существуют виртуальные артикуляторы, которые упрощают работу врачам, работающим по цифровому протоколу.
Реальный (слева) и виртуальный (справа) артикуляторы
Проводится электронная запись движений нижней челюсти и суставов. Электронный кондилограф (аксиограф) детально фиксирует движения височно-нижнечелюстных суставов, определяя любые наличие функциональных нарушения, а также дает возможность настроить артикулятор на индивидуальную функцию для каждого конкретного пациента.
Кондилограф «Cadiax diagnostic» (GAMMA Dental, Австрия)
Понимание как именно «работают» височно-нижнечелюстные суставы играет огромную роль при планировании лечения. Зачастую один или оба сустава испытывают компрессию внутри себя, что может привести к изменению структуры сустава (артриту, артрозу). Это возникает, например, из-за длительного отсутствия жевательных зубов на одной или обеих сторонах челюсти, при повышенном стирании зубов, и так далее. У пациентов можно наблюдать такие явления, как щелчок, хруст при широком открывании рта. При этом возникает дискоординация жевательных мышцы, приводящих в движение нижнюю челюсть, изменяется симметричность их мышечного тонуса. Часть мышц находится в постоянном напряжении.
Принцип биомеханики нижней челюсти и работа мышц
В результате нижняя челюсть занимает вынужденное положение, которое может значительно отличаться от физиологического положения. К этому положению и привыкает зубочелюстная система пациента.
К чему это может привести? Самое явное следствие – выраженный износ зубов, частые сколы и трещины эмали или ортопедических конструкций (коронок, виниров), пародонтит (ввиду перегрузки определенных зубов), различным их смещениям. Иногда, это может быть одной из причин дискомфортных ощущений в области ВНЧС, а также головных болей.
Для нормализации работы жевательного аппарата необходимо по возможности нормализовать положение нижней челюсти, стабилизировать ее положение.
С помощью новейших методик компьютерной диагностики зубочелюстной системы врачи нашей клиники проводят в специальных 3D программах (ExoCad) визуальную оценку состояния ВНЧС. А также геометрическое измерение суставных путей ВНЧС.
Работа в программе ExoCad
Получают графическое изображение движений нижней челюсти. Проводится расчет «идеализированного» прикуса пациента в компьютерной программе и оптимального положения нижней челюсти, согласно цефалометрическому анализу. Затем моделируется функционально правильная форма зубных рядов.
Цефалометрический анализ рентгенограммы черепа и эстетический анализ профиля лица
После обработки результатов диагностики составляется детальный план лечения и восстановления прикуса различными путями, учитывая пожелания пациента.
Результатом такого комплекса диагностических процедур является максимально функциональное и качественное лечение и восстановление зубов, учитывая особенности строения костных структур головы и лица, что приводит к красивой и естественной улыбке без ограничений, и гармоничной «работе» всей зубочелюстной системы.
Для оценки симметричности работы мышц правой и левой стороны пациента и их баланса проводится электромиография (ЭМГ) с выполнением различных проб. В нашей клинике ЭМГ проводим аппаратом «Колибри» (НейроТех, Россия) с беспроводными датчиками по 4 каналам – собственно жевательным мышцам (mm. masseters) и височным мышцам (mm. temporalis) справа и слева.
Электромиография аппаратом «Колибри»
Электромиографические показатели при максимальном сжатии зубов в множественной привычной окклюзии (ICP)
Электромиографические показатели при сжатии на ватных валиках